تسجيل حساب مريض

بيانات الحساب

الاسم بالكامل

التليفون

كلمة المرور

تأكيد كلمة المرور

اسم المريض بالكامل

تاريخ الميلاد

النوع

علاقة صاحب الحساب بالمريض

يقيم مع المريض؟

عنوان المريض

منطقة المريض

الحالة الصحية للمريض